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• Que mangez-vous et à quelle fréquence ?
  
  Café / Thé :
  • Jamais
  • Parfois
  • Tous les jours
  
  
  Soda :
  • Jamais
  • Parfois
  • Tous les jours
  
  Sucreries :
  • Jamais
  • Parfois
  • Tous les jours
    
    
• Vous arrive-t-il de grignotter entre les repas ?
  • Jamais
  • Parfois
  • Tous les jours
    
    
• Est-ce que vous fumez ?
  • Jamais
  • Occasionnel
  • Régulier

Vos soins journaliers :

• Comment vous brossez-vous les dents ?
  
  fréquence
  • 1 fois par jour
  • 2 fois par jour
  • Après chaque repas
  
  mouvement
  • horizontal
  • vertical
  • circulaire
  • NSP
    
    
• Vous brossez-vous la langue ?
  • Jamais
  • Parfois
  • Tous les jours
    
    
• Votre brosse à dents ?
  
  type
  • manuelle
  • électrique
  • petite
  
  renouvellement
  • Tous les mois
  • Tous les 3 mois
  • Tous les 6 mois
    
    
• Utilisez-vous des soins complémentaires ?
  
  bain de bouche
  
  • oui
  • non
  
  fil dentaire
  • oui
  • non
  
  jet dentaire
  • oui
  • non
  
  chewing gum sans sucre
  • oui
  • non
    
    
• Enfant, consommiez-vous des compléments fluorés ?
  • oui
  • non
    
    
• A quel rythme allez-vous chez le dentiste ?
  • jamais
  • moins d’une fois par an
  • au moins une fois par an

Votre bouche :

Quels types de problèmes rencontrez-vous concernant


• Votre bouche
  
  Choisissez un élément
  
  • haleine
  • aphtes
  • perte de blancheur
    
    
• Vos gencives
  
  Choisissez un élément
  • saignement
  • sensibilité
    
    
• Vos dents
  
  Choisissez un élément
  • sensibilité
  • carie
  • taches et tartre
  • plombage
  • fragilité et érosion de l’émail

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